前言

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正文部分

1案情介绍

（一）诊疗经过

患者宋某因反复乏力、纳差11月，皮肤巩膜黄染于201×年×月×日入甲医院住院治疗，入院诊断为：1.药物性××;2.高血压病3级极高危组;3.颈动脉斑块。201×年×月22日，甲医院对患者宋某行人工肝治疗ＤＰＭＡＲＳ。201×年×月×日，甲医院对患者宋某行经皮肝穿刺活组织检查。201×年×月×日晚22时，患者宋某出现失血性休克。201×年×月4日，患者宋某转入乙医院住院治疗。201×年×月×日，乙医院对患者宋某行经典式原位肝移植术（全麻下）。201×年×月×日凌晨1时×分，患者宋某经抢救无效在乙医院死亡。

（二）产生纠纷的原因

宋某的法定继承人（四原告）认为甲医院、乙医院在诊疗宋某的过程中存在过错，一纸诉状将两家医院起诉至A区人民法院。法院受理案件后委托湖南省某司法鉴定中心对两家医院的诊疗行为是否存在过错等申请鉴定。具体鉴定事项为：1.两家医院对宋某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与宋某的死亡是否存在因果关系及参与度；2.若甲医院存在医疗过错，其对宋某实施的诊疗行为与宋某原发病发展至需要行肝移植手术之间是否存在因果关系及参与度。

（三）鉴定结果

201×年×月×日，湖南省某司法鉴定中心受A区法院委托就上述鉴定事宜出具XXX［201×］鉴字第×××号司法鉴定意见书。鉴定意见明确：甲医院在为被鉴定人宋某诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错行为与被鉴定人死亡存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因（供法庭参考）。乙医院的诊疗行为无过错。

（四）判决情况

A区人民法院观点：

A区法院认为，湖南省某司法鉴定中心的鉴定意见应当予以采纳：

1.该鉴定机构是具有法医鉴定资质的鉴定单位；2.鉴定程序合法、鉴定文书内容真实，应当予以采纳。

最终A区法院酌定甲医院对四原告的法定损失承担50%的赔偿责任；判决甲医院于本判决生效之日起十日内向四原告赔偿84余万元。

B市中级人民法院观点：

四原告认为A区人民法院将医保统筹支付的医疗费用22余万元剔除出赔偿范围，判决不公，上诉至B市中级人民法院。

该法院经审理后认为原审法院按照医疗过错司法鉴定意见书认定甲医院对宋某的损失承担50%责任正确，但将医保统筹支付的医疗费用剔除出赔偿范围，认定不当，撤销A区法院判决，改判甲医院向四原告赔偿96余万元。

2争论焦点

1.医疗过错司法鉴定意见书是否成为认定医疗机构具有过错的依据。

医方认为，本案的医疗过错司法鉴定意见书不应当成为认定其有过错的依据。鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价属于事实因果关系范畴，不等同于侵权构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。

患方认为，本案的医疗过错司法鉴定意见书成为认定医疗机构具有过错的依据。正如A区人民法院的观点，出具鉴定意见书的鉴定机构是具有法医鉴定资质的鉴定单位；鉴定程序合法、鉴定文书内容真实，应当予以采纳。

2.医保统筹支付的医疗费用是否应当剔除出赔偿权利人的赔偿范围。

医方认为医保统筹支付的医疗费用应当剔除出赔偿权利人的赔偿范围，因为患方并未实际产生该部分损失。

患方认为医保统筹支付的医疗费用不应当剔除出赔偿权利人的赔偿范围。因为侵权行为人承担赔偿责任与侵权行为、损害后果、主观过错等相关，侵权行为人减轻赔偿责任的法定事由为受害人存在过错、因果关系参与度等。社会保险机构支付或垫付部分医疗费不是减轻或免除侵权人赔偿责任的合理事由。

3案例分析

本案有两个争议焦点：一是医疗过错司法鉴定意见书是否成为认定医疗机构具有过错的依据问题；二是医保统筹支付的医疗费用剔除出赔偿范围处理是否得当。

关于第一个争论焦点：

《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条规定：“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。”

医疗损害责任纠纷案件属于专业性极强的案件，由于法官一般不具备医疗专业知识，无法对医疗机构的诊疗行为是否有过错等进行判断。在实践中，如果患方未申请医疗过错司法鉴定，法官一般会向其进行释明，需要委托具备鉴定资质的司法鉴定机构对医疗机构的医疗行为是否有过错以及如果有过错，与患者的损害后果是否有因果关系、参与度（原因力大小）等进行鉴定。

因此，鉴定程序是医疗损害责任纠纷案件的必经程序。如果鉴定机构的资质、鉴定程序合法，当事人未对鉴定意见书提出相反的证据，医疗过错司法鉴定意见书一般能够成为认定医疗机构具有过错的依据。

关于第二个争论焦点：

目前存在两种截然不同观点，第一种认为不应当剔除，理由同患方的观点。根据社会保险法规定，若侵权人实际履行了赔偿责任，受害人将报销的医疗费用是否退还社会医疗保险机构，应依据社会保险法律另行处理。

第二种观点则认为应当剔除。理由是医疗损害赔责任纠纷案件损失范围的认定，采取损失填补原则，即赔偿权利人（患者）有损失，予以赔偿；社会医疗保险机构为赔偿权利人（患者）报销医疗费用，相对于赔偿权利人来说，报销这部分无实际损失，所以不应当计入损失的范围。在实践中，法院大多支持第二种观点。笔者认为，第一种观点也是合理合法的，这是作为患方律师努力的方向。

综上所述，医疗过错司法鉴定意见书一般能够成为认定医疗机构具有过错的依据，这是最终确定医疗机构承担责任大小的依据。患方如果通过诉讼的方式来维权，一定要重视医疗过错司法鉴定的流程，建议聘请具有医疗背景的律师进行分析或者代理。

律师简介

赖凯华

北京市京师（长沙）律师事务所执业律师

上海大学教育法治研究中心研究员；长沙市律师协会医事法律专业委员会秘书长；家庭教育指导师（高级）；教育行业法律风险培训讲师；长沙市律师行业《民法典》宣讲团讲师；《学校和学生的法律风险防控》一书主编；受邀编撰湖南人民出版社自主研发项目《党内法规200问》一书，担任主编；担任湖南人民出版社出版的《法治教育》小学版、中学版系列教材法律顾问。